南海网、新海南客户端6月17日消息（记者 王康景）6月17日上午，“加快推动海南自贸港高质量发展”系列专题新闻发布会——“共享医保惠民新政，筑牢基金安全防线”专场在海口举行。记者从会上获悉，海南作为国家首批医保反欺诈大数据监管试点省份，自2024年以来成功追回违法违规使用医保基金5100余万元。
6月17日上午，“加快推动海南自贸港高质量发展”系列专题新闻发布会（第二十九场）——“共享医保惠民新政 筑牢基金安全防线”专场在海口举行。南海网记者 李昊 摄
海南紧盯“科技赋能、智慧监管”目标，敢于创新，勇于实践，积极探索构建具有自贸港特色的医保基金监管新模式，主要从四方面开展工作。
一是强化“部省”联动，提升数据流通效能。2023年8月被确定为全国首批医保反欺诈大数据应用监管试点省份，海南率先与国家医保局建立“三级数据贯通”机制，搭建“国家线索直推-省级智能分拨-市县核查上报”线上数据流通渠道，实现可疑线索“实时响应-限时核查-线上反馈”的高效闭环。
二是开展数据治理，夯实数据应用基础。以海南医保信息平台为关键依托，汇聚卫健、药监、民政等多部门数据资源，成功搭建具备“全域覆盖、动态汇聚”特性的医保数据中枢，目前海南监管专区存储数据表单11大类223张，治理数据高达85亿条。针对参保人基础信息、医疗机构诊疗明细等开展标准化清洗，统一数据口径，规范数据结构，实现“一数一源”的精准把控，为医保反欺诈模型的精准识别与有效防控筑牢坚实的数据基石。
三是构建数据模型，精准识别违规行为。省医保部门与第三方专业团队合作，针对海南医保基金使用管理特点，构建7大类13个大数据子模型和28个规则库，设定284项监测预警指标，覆盖定点医药机构、医护人员、参保人等各类主体以及门诊看病、住院治疗、药店购药等多个服务场景，为医保基金监管注入科技动力。依托大数据模型与规则库，实时分析医保结算数据，风险指标触发阈值自动预警，针对疑点数据和预警指标组织工作人员进行分析研判，将有价值的疑点线索推送市县医保部门现场核查，逐步形成“数据筛查+监测预警-智能研判-现场核查-处理整改”全链路监管体系。
四是探索监管应用，凸显智慧监管成效。试点近两年来，反欺诈大数据模型在监管实践中已经显示出巨大的威力，成为打击欺诈骗保行为的“千里眼”“顺风耳”。2024年以来，根据救助对象共同住院、高频购药等数据模型筛查结果，组织各级医保部门对38家定点医药机构实施现场检查，成功追回违法违规使用医保基金5100余万元，发现骗保问题线索10起，同步移交公安机关后缉拿犯罪嫌疑人33名，初步实现对违法违规使用和骗取医保基金行为的靶向惩治。此外，还根据监管实战经验与数据筛查分析情况，新增600多个审核规则嵌入智能监管系统，进一步完善事前提醒、事中审核、事后监管工作链条，有效推动监管从“被动查堵”向“主动防控”升级转变。
下一步，海南将持续优化本地属性应用，强化数据安全与隐私保护，不断深化并拓展反欺诈大数据监管应用试点的成效。
来源：南海网
